............................... GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
..................................... DAİRESİ BAŞKANLIĞI’NA
ANKARA
...../....../2014
..../.../2014 tarihinde evleneceğimden ..../.../2014 – ..../.../2014 tarihleri arasında evlilik iznimi kullanmak istiyorum.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
{İmza}
{Ad Soyad}
Tel.: ........
Sicil No: ..........