............................... GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
..................................... DAİRESİ BAŞKANLIĞI’NA
ANKARA
...../....../2014
..../.../2014 tarihinde eşimin doğum yapması nedeniyle, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 104 üncü maddesinin (B) fıkrası uyarınca 10 (on) gün izin kullanmak istiyorum.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
{İmza}
{Ad Soyad}
Tel.: ........
Sicil No: ..........